Por Hitomi Medina, estudiante de economía de la Pontificia Universidad Católica del Perú.
Según el artículo 9 de la Constitución Política del Perú (1993) sobre el derecho a la salud, es el Estado quien determina la política nacional de salud. Asimismo, es el Poder Ejecutivo el que norma, diseña y supervisa la aplicación del mismo, con el objetivo de que la política nacional de salud sea integral y descentralizadora para facilitar a todos los peruanos el acceso equitativo a los servicios de salud.
Las principales fuentes de financiamiento del sistema de salud son los impuestos, recaudados por el gobierno; el gasto en salud de las familias, denominado gasto de bolsillo en salud (GBS) y los empleadores a través de EsSalud y EPS (Minsa, 2015). En el Perú, para el año 2016, el gasto total en salud per cápita fue 626 dólares, de los cuales los hogares financiaron el 79% ($494), ya sea directa o indirectamente a través de sus empleadores, mientras que el gobierno solo financió el 21% ($132) (Minsa, 2016). Según cifras del Instituto Nacional de Estadística e Informática (2016) al PBI per cápita para ese mismo año fue aproximadamente 523 dólares, representando así el gasto en salud de los hogares el 95% de sus ingresos, lo que evidencia inequidad.
En el presente ensayo se desarrollará un análisis sobre la gestión realizada por el Ejecutivo que tiene como meta el acceso equitativo de los peruanos a los servicios de salud, enunciado en el artículo 9 de la constitución, descrito líneas arriba. Se empezará analizando el crecimiento económico, su impacto en la disminución de la pobreza y se destacará la pertinencia del presupuesto destinado al sector salud con respecto a los indicadores internacionales. Luego, se analizarán los antecedentes y la situación actual del sistema de salud mediante la revisión de datos oficiales y así llegar a determinar si el rol del estado peruano ha sido capaz de brindar el acceso equitativo y descentralizado a los servicios de salud a todos los peruanos.
CRECIMIENTO ECONÓMICO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el gasto público en salud, es decir el gasto financiado por el gobierno, debe ser mayor al 6% del PBI. Asimismo, en los países que conforman la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) y los países de América Latina y el Caribe (LAC) el gasto total en salud es de 8.8% y 6.6%, respectivamente (OCDE; Banco Mundial, 2020).
Durante los últimos años (2012-2019), el Perú ha experimentado un crecimiento económico constante, aumentando el producto bruto interno (PBI) en aproximadamente 5.974% (Gráfico I) y con ello la inversión pública en los diferentes sectores. Para el 2019, el Fondo Monetario Internacional consideraba que el Perú estaría creciendo más que el resto del mundo, teniendo una tasa de crecimiento anual del PBI proyectado de 4.1% (FMI, 2018) . El presupuesto público destinado al sector salud también ha tenido un aumento, creciendo para el 2019 en un 13,7%. Sin embargo, pese a los esfuerzos del Estado por aumentar el presupuesto en salud, este porcentaje ha sido muy inferior al recomendado por la OMS, ya que solo representa respecto del PBI el 2.389% (Gráfico II) lo que sitúa al Perú como uno de los países de la región que menos invierte en salud, ocupando el puesto 14 de 18 países con respecto a la inversión del gasto en salud como porcentaje del PBI (Congreso de la República del Perú, 2019).
Asimismo, el crecimiento económico del quinquenio (2014 a 2019) ha generado un impacto en la incidencia de la pobreza monetaria y pobreza monetaria extrema. Según el Instituto Nacional de Estadística e Informática – INEI (2020) la línea de pobreza y pobreza extrema son equivalentes a las canastas básicas de consumo alimentario y no alimentario. En primer lugar, la línea de pobreza (LP) equivale a 352 soles el costo mensual por persona. Es decir, un gasto per cápita mensual mayor a la línea de pobreza es considerado no pobre y si este fuera menor es considerado pobre. En segundo lugar, la línea de pobreza extrema (LPE) equivale a 187 soles mensuales por persona. Esto significa que un gasto per cápita menor a la LPE es considerado pobre extremo.
Durante los años 2014-2019, el crecimiento económico anual promedio fue de 5.996%. Esto generó una disminución de 2.25 p.p; en la incidencia de la pobreza monetaria total, pasando de 22.7% en el año 2014 a 20.2% en el 2019. Es necesario precisar que la incidencia de la pobreza total monetaria es mucho mayor en la zona rural siendo esta de 40.8% (2019), mientras que en la zona urbana fue de 14.6%. Del mismo modo, se disminuyó la pobreza monetaria extrema en 1.4%, llegando para el 2019 a 2.9 p.p de la población total. Al igual que la pobreza monetaria total, según el ámbito geográfico, la zona rural tiene una incidencia de la pobreza monetaria extrema mucho mayor a la zona urbana, siendo estas de 9.8% y 1% para el año 2019, respectivamente (INEI,2020). Queda evidenciado que a pesar de un crecimiento económico de aproximadamente 6%, durante más de un quinquenio, el impacto en el ciudadano, con respecto a superar la línea de pobreza, no fue significativo.
ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE SALUD
El sistema de salud siempre ha presentado deficiencias, que se han reflejado desde varias perspectivas como el limitado acceso a los servicios de salud, la fragmentación caracterizada por la existencia de numerosos entes aseguradores y prestadores tales como ESSALUD, MINSA, SALUDPOL, el seguro de las Fuerzas Armadas y un sin número de entidades privadas que brindan atención mediante seguro con un pago mensual fijo y con copago por atención, y por último el pago directo de aquellos pacientes que no cuentan con ninguno de los anteriores (Minsa, 2013). Otra deficiencia importante es la falta de una atención integral que vaya desde lo preventivo en el primer nivel de atención, para evitar la saturación de la escasa infraestructura y capacidad instalada con que cuentan los servicios de salud en el Perú.
En el año 2009 se promulgó la ley de seguro universal de salud (Ley 29344), la cual fue establecida como guía para la cobertura universal a través del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) y así garantizar el derecho de la población al acceso gratuito a la atención en salud. Asimismo, a fines del 2013 se estableció el marco de la reforma en salud, por lo que se promulgaron 23 decretos legislativos entre los más importantes: la extensión progresiva de la cobertura de aseguramiento, la reducción de la fragmentación y segmentación del sistema de salud y la protección de derechos de la salud. Posteriormente, la OMS aprobó la estrategia del acceso y cobertura universal de todas las personas, asegurando que, según las políticas de cada país, estas no presenten dificultades financieras (Banco Mundial, 2016). No obstante, el objetivo final de estas estrategias no es el aseguramiento universal, sino más bien lograr el acceso equitativo y descentralizado a los servicios de salud, así como otorgar protección financiera a todas las familias, en particular a las más vulnerables. Por ello, en el Perú, para el 2015 se estableció como principal herramienta al Seguro Integral de Salud (SIS), el cual tiene como objetivo la universalización en el acceso a los servicios de salud integral, mediante la afiliación, reduciendo así el gasto de bolsillo en salud que enfrentan los hogares (Pavone y Sánchez, 2018).
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD
La cobertura del SIS ha aumentado de manera significativa acompañada de un crecimiento en el Plan de Beneficios y sus alcances en el grupo etáreo. Sin embargo, el presupuesto público asignado al SIS no ha tenido un crecimiento significativo, sino más bien mínimo con respecto al presupuesto en salud. En efecto, si el crecimiento del presupuesto asignado al SIS se compara con el del presupuesto total al sector salud, se evidencia que el porcentaje durante los años 2012 a 2015 fue de aproximadamente 11.32% (Gutiérrez et al., 2018). Esto muestra la mínima asignación que el Estado realiza al SIS, aun cuando esta es la principal herramienta para lograr la equidad en el acceso a los servicios de salud mediante la cobertura universal y protección financiera.
Asimismo, la distribución socioeconómica y geográfica de la población peruana representa un factor importante en la cobertura al SIS, ya que a través de ella se puede evidenciar si se cumple con el objetivo de la equidad en el acceso de los servicios de salud, disminuyendo el gasto de bolsillo de las familias. En el gráfico III se evidencia que, según distribución socioeconómica y geográfica, existe una mayor concentración de la población pobre y pobre extrema en la zona rural, siendo para el 2019 de 40.8% y 9.8%, respectivamente. Mientras que, para la zona urbana, el porcentaje de la población en total considerada pobre y pobre extremo fue de 14.6% y 1%, respectivamente (INEI, 2020). Esto implica un gran desafío por parte del Estado para cumplir con la protección financiera de la salud de las familias establecidas como derecho.
Para el año 2019, la población afiliada al SIS a nivel nacional fue de 95% (Gobierno del Perú, 2020). Esta cifra se logró debido al gran impulso dado por el Estado mediante Decreto de Urgencia 017-2019, el cual tiene como objetivo la protección del derecho a la salud (D. U. No 017-2019-PE, 2019). Sin embargo, esto no ha significado un menor gasto de bolsillo de las familias peruanas y por lo tanto una mayor inequidad en el financiamiento en salud. Por lo que, ¿Significaría una mayor cobertura al SIS un menor financiamiento del gasto en salud por parte de los hogares y por lo tanto mayor equidad en el acceso a los servicios de salud? Evidentemente, no es así. Esto, debido a que solo ampliar la cobertura al SIS no garantiza lograr una reducción del gasto de bolsillo y por lo tanto una mayor equidad en los servicios de salud.
SITUACIÓN DEL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD
El sistema de salud del Perú es un sistema mixto conformado por el sector público y privado (Banco Mundial, 2016). Como se mencionó al inicio, el sistema de financiamiento de salud es, en mayoría, sostenido por los ingresos de los hogares. Esto muestra que realmente la salud no se está considerando como un derecho fundamental establecido por la constitución, ya que esta ha sido violada constantemente al no brindar a todos los ciudadanos peruanos el equitativo y descentralizado acceso a los servicios de salud, generando una carga negativa a las familias, debido a que el Ejecutivo no es capaz de cumplir con su rol de ejecutor, específicamente con el artículo 9 sobre la política nacional de salud.
La situación crítica del sistema de salud del Perú se refleja a través de los principales indicadores mínimos recomendados por la OMS para brindar una prestación adecuada de los servicios de salud. La OMS recomienda un mínimo de 23 médicos, enfermeras y obstetras por cada 10 000 habitantes y un mínimo de 25 camas hospitalarias por cada 10 000 habitantes (Delgado et al., 2017). En el Perú, ninguno de estos indicadores se cumple. En primer lugar, según el reporte más actualizado de Información de Recursos Humanos del Sector Salud 2013-2018 del Ministerio de Salud (Minsa) del 2019, el número de médicos, enfermeras y obstetras por cada 10 000 habitantes a nivel nacional fue de 13.6,15.6 y 5.3, es decir 9.4, 7.4 y 17.7 respectivamente menos de lo recomendado por la OMS (Gráfico IV). Además, según cifras nacionales existe una gran asimetría en cuanto a la distribución del personal de salud a nivel regional. Respecto al número de médicos las regiones más rezagadas son Cajamarca y Huánuco al tener 6.5 y 6.6 médicos a nivel regional seguidas por Piura, Puno y Loreto con 7.2. Cabe señalar que ninguna región cumple con los indicadores mínimos, siendo la región del Callao y Lima con 22.5 y 20.5 respectivamente las que más se acercan (Minsa, 2019).
Adicionalmente, otro indicador de gran relevancia es el número de médicos por personal administrativo. Según la recomendación internacional, se sugiere que deben existir 5 médicos por cada (1) trabajador administrativo (Sociedad de Comercio Exterior del Perú, 2020). Sin embargo, según cifras del (Minsa, 2019) en el Perú este ratio es inverso, ya que existe 1 médico por cada 2 administrativos. Lo que permite esclarecer el contexto de muchas problemáticas que surgen del sector salud debido a los bajos ingresos que estos presentan (Gráfico V).
En segundo lugar, según el Minsa el número de camas por 10 000 habitantes es de 16, cifra que está 7 puntos por debajo de lo recomendado (Gráfico VI). Al igual que el indicador anterior, la distribución de número de camas hospitalarias por institución también muestra asimetría, siendo el Ministerio de Salud y gobiernos regionales los de mayor proporción (55.51%) seguido de instituciones públicas y privadas (25.71%) y por último EsSalud (18.78%). A nivel regional Huancavelica con 10.2, Puno y Loreto con 10.3 son las regiones con menor número de camas por 10 000 habitantes, seguido de regiones como Piura con 11.1, Huánuco con 11.2. Asimismo, las regiones que se acercan a lo recomendado por la OMS son Apurímac y el Callao con 22.6 y 20.2 respectivamente. No obstante, la única región que supera el indicador mínimo de número de camas hospitalarias es Moquegua con 24.4 (Minsa, 2019).
Por consiguiente, a pesar de que el número de personal de salud y camas ha ido aumentando en los últimos años, estos aún siguen estando por debajo de lo mínimo recomendado por la OMS. Lo que significa que a pesar del crecimiento económico que es reflejado a través del aumento de presupuesto del sector y mayor cobertura a través del SIS, este no muestra mayores avances que evidencian una mayor equidad en el acceso a los servicios. Por el contrario, refleja que los hogares siguen siendo la principal fuente de financiamiento de los gastos en salud.
GASTO DE BOLSILLO DE LOS HOGARES
La OMS define el gasto de bolsillo como “los honorarios, tarifarios o cualquier tipo de pago efectuado por consulta médica, procedimientos de diagnóstico, tratamiento, con o sin receta médica, formal, informal o tradicional, además de los copagos y deducibles efectuados si es que se dispone de algún tipo de seguro médico”. Además, se menciona que este gasto financiado por los hogares es regresivo, excluyente, no solidario y no permite anticipar la aparición de enfermedades o accidentes y afecta, principalmente la salud de los pobres que no pueden pagar los servicios de salud que necesitan (Petrera y Jimenes, 2014). Asimismo, la OMS considera un sistema de salud inequitativo si este presenta un gasto de bolsillo en salud (GBS) como porcentaje del gasto total en salud superior al 20% (OMS, 2010) y un gasto público como porcentaje del PBI menor al 6% (OPS/OMS, 2014).
En primer lugar, es necesario aclarar que el gasto en salud “financiado” por los empleadores es el descuento que estos realizan a los sueldos de los trabajadores para el pago ya sea de EsSalud (9%) o de prestadores privados como las Entidades Prestadores de Salud (EPS) (25%) (Minsa, 2015). Por lo que, ¿Sería correcto afirmar que el pago a EsSalud o EPS no sería un gasto de bolsillo? Obviamente, es incorrecto afirmar esto, ya que no es un pago directo de los empleadores a los seguros, sino más bien un descuento de los ingresos de los trabajadores para el pago de sus propios seguros que les darán el acceso a los servicios de salud que por derecho merecen al estar establecido en la constitución. De modo que, en el presente ensayo se incluye el porcentaje financiado por los empleadores dentro del gasto de bolsillo en salud de los hogares.
El gasto de bolsillo en salud del Perú es considerado como uno de los principales problemas de financiamiento del sector salud, ya que un elevado porcentaje del mismo muestra al sistema de salud como inequitativo e ineficiente. Asimismo, el gasto de bolsillo en salud afecta de manera directa y negativa a los hogares al tener estas que costear gran parte de los gastos de salud, provocando que económicamente presenten gastos catastróficos o de empobrecimiento. Los gastos catastróficos son aquellos gastos temporales que sobrepasan el 25% del gasto total del hogar, ya que genera que el hogar sacrifique otras necesidades básicas para hacer frente al problema de salud que presenta. El gasto empobrecedor es aquel que genera un impacto muy grande en los hogares, haciendo que estos caigan a la pobreza a consecuencia de los elevados costos de acceder a los servicios de salud (Montañez, 2018, como se citó en Wagstaff y Van Doorslaer, 2003).
A raíz del crecimiento económico de los últimos años, el Perú ha venido aumentando el gasto público en salud para así poder lograr una mayor cobertura, teniendo como objetivo la cobertura universal. Sin embargo, se ha venido omitiendo el objetivo principal de los indicadores recomendados por la OMS, que es lograr un acceso universal, equitativo y descentralizado a los servicios de salud (OCDE; Banco Mundial, 2020) . Es así como el gasto de bolsillo en salud ha aumentado en un promedio anual del 9% (INEI, 2019) en los últimos años, a pesar de los esfuerzos realizados por el Estado para aumentar cada año el gasto público en salud. En el gráfico VII se puede observar la evolución ascendente, pero mínima, del gasto público, del gasto de bolsillo en salud y en su conjunto como gasto total en salud.
En el gráfico VIII se evidencia que para el año 2019 el porcentaje de gasto público en salud (GPS) con respecto al PBI fue de 2.80%, siendo este porcentaje muy inferior al 6% recomendado como indicador mínimo. Adicionalmente, se muestra en el gráfico IX que el porcentaje del gasto de bolsillo en salud financiado por los hogares con respecto al gasto total en salud es mucho mayor al mínimo recomendado por la OMS, siendo esta cifra para el año 2019 de 39.30%. Es necesario recalcar que las cifras mostradas con respecto al gasto de bolsillo en salud no incluyen el gasto hecho a EsSalud, por lo que si bien es cierto en los últimos años este porcentaje ha disminuido, este sigue siendo mucho mayor al recomendado por la OMS (20%) (Montañez, 2018) e implícitamente se puede afirmar que es inclusive mucho mayor al mostrado en el gráfico.
CONCLUSIONES
El poder Ejecutivo a pesar de ser el agente quien norma y ejecuta, lo establecido en el artículo 9 sobre la política nacional del derecho a la salud, no ha sido capaz de lograr el acceso equitativo y descentralizado a los servicios de salud a todos los peruanos establecido en la constitución política del Perú como un derecho fundamental.
Si bien es cierto, como se ha mostrado, el Ejecutivo ha aumentado de manera progresiva el gasto público en salud y ha creado herramientas para aumentar la cobertura de afiliados a través del Sistema Integral de Salud (SIS), es evidente que ninguna de las estrategias que ha implementado durante los años de mayor crecimiento económico del país, ha sido suficiente para siquiera alcanzar las cifras de los indicadores mínimos establecidos por la OMS. Por el contrario, ha generado un mayor financiamiento por parte de las familias a través del gasto de bolsillo en salud, que se comprueba a través de la comparación entre los indicadores mínimos recomendados por la OMS y las cifras nacionales, situando al Perú como uno de los países con menor inversión en salud de la región.
Asimismo, las recomendaciones de organismos internacionales hacen mayor énfasis en que los países deben crear políticas que brinden protección financiera por gastos en salud a la población más vulnerable. Sin embargo, en el Perú, es en esta población, que se concentra en el área rural y que tiene la ºmayor incidencia de pobreza monetaria total y pobreza monetaria extrema, donde el derecho a la salud es inalcanzable. El Estado, representado por el poder Ejecutivo de turno, ha sido incapaz de lograr los indicadores mínimos recomendados por la OMS, para brindar un acceso equitativo, integral y descentralizado a todos los peruanos a los servicios de salud configurándose así una violación permanente de la Constitución.
De modo que, según lo expuesto anteriormente, el Ejecutivo tiene como desafío mejorar el acceso equitativo a los servicios de salud y alcanzar los indicadores mínimos recomendados por la OMS. Por ello, es necesario contar con un equipo técnico experto y con data confiable, que estructure un plan estratégico del sector a corto, mediano y largo plazo para cumplir con las recomendaciones internacionales. Es primordial mejorar la atención integral y descentralizada a través de la unificación del sistema de salud como un solo ente financiador y así cerrar el circuito de atención integral, disminuyendo el gasto de bolsillo de los hogares y permitir a todos los ciudadanos del Perú el acceso equitativo a los servicios de salud como está estipulado en la carta magna.
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